Recommandations internationales en matière de couverture universelle

Pour réduire la transmission du paludisme, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande aux pays de viser une couverture universelle en MII. L’OMS préconise le recours à la fois à des campagnes de distribution massive à grande échelle et à la DC dans le cadre d’une stratégie multicanal visant à atteindre et maintenir un accès universel aux MII. La DC s’intègre au système de santé habituel, notamment par le biais des cliniques de SPN et autres prestataires de services dans le cadre des programmes PEV. Elle s’effectue également par le biais d’autres points de distribution comme les écoles, les points de vente communautaires et les programmes faisant intervenir le secteur privé.

Pour atteindre une couverture universelle, l’ensemble de la population à risque doit avoir accès à une MII toutes les nuits. Certains facteurs, tels que la définition des priorités et les configurations de couchage dans les foyers, peuvent entraver cet accès et rendre l’accès réel extrêmement difficile à mesurer. Cependant, il est communément admis à l’échelle internationale que l’accès universel n’est possible que si chaque foyer possède au moins une MII pour deux personnes^[1]. On part du principe qu’un tel dispositif équivaut à l’accès universel dans la mesure où la plupart des MII seront partagées par deux personnes en moyenne. Les données recueillies dans différents pays indiquent que cela est généralement le cas.

Le terme « universel » sous-entend que le but est que 100 % des gens dorment toutes les nuits sous une MII ; il s’agit de l’objectif idéal. La plupart des pays ont fixé des objectifs plus réalistes, un peu moins ambitieux que celui-ci, en misant le plus souvent sur un objectif de 80 ou 85 % de la population ayant accès à une MII par ménage. Dans l’idéal, ce niveau ne doit pas être inférieur à la couverture minimale requise pour bénéficier d’un impact sur la transmission du paludisme. Dans les faits, il est impossible de définir avec précision ce niveau de couverture dans la mesure où il varie selon le contexte. On part du principe que, pour les besoins de cette boîte à outils, un taux d’accès à une MII de 80 à 85 % de la population, associé à un taux d’utilisation par rapport à l’accès supérieur à 80 %, sera suffisant pour atteindre les objectifs de couverture universelle.

L’importance d’un mix de canaux de distribution

Si les campagnes de distribution de MII à grande échelle peuvent permettre d’obtenir rapidement un fort taux de couverture en MII, il semblerait que le maintien de cette couverture nécessite une stratégie plus complexe associant plusieurs méthodes de distribution. La couverture en MII commence à décliner rapidement après les campagnes en raison de la dégradation et de la perte des moustiquaires ou de la croissance démographique. Des distributions plus fréquentes, de façon continue ou à intervalles réguliers, sont essentielles pour maintenir le taux de couverture à un niveau suffisamment élevé entre les campagnes. Il est important d’associer différentes activités de distribution pour deux raisons principales :

Pour disposer d’un nombre suffisant de MII pour les familles ayant besoin de moustiquaires neuves ou de rechange afin d’assurer la protection de tous les membres de la famille. Un seul canal ne permet pas forcément de distribuer suffisamment de MII aux familles.
Pour rendre l’accès aux MII aussi équitable que possible. Il est possible que certaines sous-catégories de population (définies selon des critères socio-économiques ou géographiques) n’aient pas accès à certains canaux de distribution potentiels de MII. Pour maintenir la couverture équitable obtenue grâce aux campagnes de distribution massive, une stratégie de distribution continue associant plusieurs approches doit tenir compte de l’égalité d’accès.

Le mix de canaux le mieux adapté pour un contexte donné dépend de quatre facteurs principaux :

Quantités : le mix de canaux doit permettre d’obtenir un renouvellement suffisant pour le remplacement des MII, sans toutefois entraîner de surapprovisionnement.
Égalité d’accès : l’association de canaux doit garantir un accès adéquat à l’ensemble de la population.
Faisabilité : le mix de canaux ne doit pas engendrer trop de difficultés logistiques, lesquelles auraient un impact sur les coûts et sur la capacité à distribuer les quantités prévues.
Coûts : certains canaux envisagés seront peut-être trop coûteux dans certains contextes.

Définition d’une stratégie globale en matière de couverture universelle

Les stratégies nationales globales en matière de MII doivent prévoir des mesures qui permettent d’atteindre, puis de maintenir, les objectifs d’accès. Ces stratégies globales doivent inclure aussi bien des campagnes de distribution massive à grande échelle que des démarches de distribution continue (DC). Toute stratégie de distribution continue de MII doit systématiquement s’inscrire dans le cadre d’une stratégie nationale plus large en matière de MII, laquelle doit à son tour être la composante d’une stratégie globale de lutte contre le paludisme. L’objectif, la vision et la feuille de route établis à l’échelle nationale viendront étayer la stratégie globale en matière de MII. Il n’est pas indiqué de définir un objectif et une vision distincts pour la composante DC. L’encadré 1 examine l’importance de la stratégie globale, intégrant à la fois les campagnes et les démarches de DC.

La stratégie globale en matière de MII doit être conçue de manière à atteindre et maintenir un taux élevé d’égalité d’accès et de possession.

Pérenniser la couverture universelle

Obtention de niveaux de possession et d’accès élevés

À ce jour, les campagnes de distribution massive à grande échelle constituent le seul mécanisme de distribution conçu et mis en pratique ayant permis d’obtenir une hausse rapide, mesurable et équitable des taux de possession et d’accès aux MII. De récentes campagnes menées au Sénégal, au Mali, en Tanzanie et en Ouganda ont été couronnées de succès. Cependant, la « perte » de MII, imputable à divers facteurs, entraîne une baisse quasi immédiate des niveaux de possession et d’accès, graduelle au début, puis qui s’accélère dans les années suivantes. D’autres distributions seront donc nécessaires pour retrouver les niveaux cibles et maintenir ces niveaux à moyen et long terme. Un grand nombre de ressources sont à la disposition des pays pour les aider à planifier et gérer leurs campagnes de distribution massive de MII. La boîte à outils de l’Alliance pour la prévention du paludisme est un bon point de départ.

Maintien de niveaux élevés de possession et d’accès

Il existe de nombreux mécanismes possibles pour maintenir les niveaux d’accès.

Les campagnes de distribution massive récurrentes (environ tous les trois ans) jouent actuellement un rôle important dans le maintien de la couverture. Cependant, plutôt que d’adopter une stratégie reposant uniquement sur plusieurs campagnes récurrentes, lesquelles sont systématiquement entrecoupées de baisses de couverture, les instances nationales pourraient envisager une approche plus diversifiée associant un certain nombre de mécanismes de DC qui garantissent le maintien constant de taux d’accès et de possession de MII à des niveaux équivalents ou supérieurs aux objectifs.

Maintien de l’égalité d’accès et de possession

L’équité est l’un des principaux avantages des campagnes de distribution massive. En effet, la distribution gratuite par le biais de campagnes de masse demeure le seul mécanisme de distribution ayant constamment démontré un accès égalitaire aux MII pour l’ensemble des catégories socio-économiques. À l’inverse, les mécanismes de distribution continue les plus fréquemment utilisés permettent rarement d’atteindre une égalité d’accès comparable à celle des campagnes de distribution massive, même lorsque les MII sont distribuées gratuitement. L’adoption égalitaire des MII par le biais de ces mécanismes continus est liée à l’accès égalitaire au canal de distribution choisi. On sait que, par rapport aux campagnes de distribution massive, l’accès par les canaux les plus couramment utilisés, comme les établissements de santé, les points de vente et les écoles, est, à des degrés divers, plus inégalitaire pour les quintiles plus pauvres.

Cela signifie que les campagnes permettent d’obtenir des niveaux d’accès et de possession de MII plus élevés et égalitaires, mais que, à mesure que le taux de possession diminue dans les années qui suivent la campagne, le remplacement des MII s’opère via les canaux de DC moins équitables. Cela peut avoir pour conséquence une baisse graduelle de l’égalité d’accès et de possession de MII au sein de la population. Tout mix stratégique capable de maintenir l’égalité d’accès et de possession doit inclure des stratégies de distribution visant spécifiquement les catégories de population délaissées par les principaux canaux de DC.

Vous trouverez de plus amples informations sur la notion d’égalité en DC tout au long de ce site Internet.

[1] Roll Back Malaria (RBM)/ Groupe de Travail pour l’Éradication du Paludisme (MERG) du Partenariat RBM, Groupe d’action « Conseils Indicateurs Enquêtes ». Compte rendu de la réunion des 5 et 6 avril 2011 à New York.